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关注慢性阻塞性肺疾病急性加重——GOLD2011修订版解读

来源 作者 陈亚红 添加时间 2012/6/7 点击次数 9420

2011年版的慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球创议(GOLD)文件在内容上做了较多的修订,为COPD的诊断、治疗带了新思路的同时也带来了新的挑战。其中重要的一个方面就是要关注COPD急性加重(AECOPD)。本文对其中的一部分内容作一阐述。
一、COPD急性加重的定义及危害
   
GOLD2011修订版对COPD急性加重的定义进行了修订,认为COPD急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件,其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。COPD急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分,因为急性加重可以降低患者生活质量,使症状加重、肺功能恶化,需数周才能恢复,加速患者肺功能下降的速率,特别在住院患者中,与患者死亡率增加相关,加重社会经济负担。急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%,需机械通气的患者出院后1年内死亡率达40%,出院后3年的全因死亡率达49%。因此,预防、早期诊断、及时治疗急性加重对于减轻COPD负担至关重要。
二、COPD的病情评估应该包括急性加重
   
既往GOLD是基于FEV1来评价COPD严重程度,并被称为分期系统,因为那时普遍认为大多数患者遵循疾病进展的规律即疾病的严重程度和气流受限的严重程度平行。现在已知更多的不同GOLD分期患者的特点,如急性加重、住院和死亡的风险水平,在患者个体水平,FEV1对于呼吸困难的严重度、活动受限和健康状态受损是一个不可靠的标志物。因此,GOLD2011修订版指出,COPD患者的病情评估是基于对患者的症状水平、未来急性加重的风险、肺功能检查异常的严重程度和合并症的识别四个方面。

COPD急性加重是COPD自然病程中的急性事件,主要表现为患者呼吸道症状的加重,超越了正常日间变异,并需要改变常规的药物治疗。不同患者急性加重频率差异很大,提示患者频繁急性加重(每年≥2次)的最好的预测指标就是既往的急性加重事件。此外,气流受限程度进行性快速恶化也与频繁的急性加重和死亡风险相关。尽管20%以上GOLD 2级(中度气流受限)患者可能经历频繁的急性加重,往往需要使用抗生素和/或全身糖皮质激素,但这种风险在GOLD 3级(重度)和GOLD 4级(极重度)患者会大大增加。由于COPD急性加重会导致患者肺功能的快速下降、生活质量的恶化和死亡风险增加,因此,一般来说,评估急性加重风险也可以被视作对远期不良预后结果风险的一种评价。

具体评估可以通过以下两种方法进行。(1) 采用GOLD肺功能分级确定患者气流受限程度(GOLD 1级和2级代表低危,而GOLD 3级和4级代表高危)(2) 评估患者前一年的急性加重频率(01代表低危,22以上代表高危)。对于一些患者,采用以上两种方法可能得出不同的急性加重风险分级,这时应选择提示高风险的那种方法。
三、COPD的治疗目标要关注急性加重
   
GOLD2011修订版中对于COPD的治疗目标,被归纳成两部分:直接针对快速缓解和减轻症状的目标,和降低不良健康事件风险的目标,它们可能在将来某些时间对患者造成影响(急性加重是这种事件的一个例子)。这强调了临床医生对于COPD对患者造成的短期和长期影响都必须重视,不仅要关注短期目标,还要关注长期目标。

稳定期COPD治疗方案应该基于包括疾病影响(症状负担和活动受限)和未来的疾病进展风险(特别是急性加重)的综合策略。药物治疗选择要根据患者的病情评估分为A-D组,相应的选择不同种类的支气管扩张剂、糖皮质激素及其它治疗。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度COPD、既往有急性加重病史的患者,磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%。有些证据显示没有应用吸入糖皮质激素的COPD患者应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许减少急性加重次数。对于容易恶化的病人,推荐应用吸入性糖皮质激素进行长期治疗,配合长效支气管扩张剂。特别要询问患者计划外访视、电话求助和急诊就诊情况,这一点非常重要。可通过支气管扩张剂或糖皮质激素的增加和抗生素治疗的需要来评估急性加重的严重程度。

COPD急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生。COPD急性加重期支气管扩张剂的使用常选择单用短效β2-受体激动剂,或联用短效抗胆碱能药物。全身激素和抗生素的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2),减少早期复燃、治疗失败的风险,缩短住院时间。COPD急性加重常可预防,减少急性加重及住院次数的措施有:戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制剂。四、存在的争议及未阐明的问题
   
GOLD2011修订版中仍然有一些问题尚未阐明,在此列举几点:

1. COPD本身存在症状变异,如COPD患者在晨间更容易出现呼吸困难,比较费力完成晨间的基本活动,如起床、洗脸、穿衣,对患者的日常生活和生活质量造成很大的影响,因此应该区分患者症状加重是症状变异还是急性加重。此外,2次急性加重最低的间隔的时间应该是多长,如何区分是新的急性加重,而不是上次急性加重的复发。

2. COPD急性加重具有异质性,包括病因、类型、严重程度、频率等,采用哪些指标预测COPD急性加重病因、类型、严重程度、频率等需要进一步研究。

3. COPD病情评估中关于急性加重风险评估方法的临床意义,对判断预后和指导治疗的意义目前尚无循证医学方面的证据。

4. 根据COPD病情评估将患者分为A-D四组,在药物的选择方面,尤其是对于B组患者,应该首先选择哪种支气管扩张剂,是长效抗胆碱能药物(LAMA)还是长效b2受体激动剂(LABA)在指南中并没有阐明,目前已经有关于比较LAMALABA对于COPD急性加重影响的大型研究(POET),结果发表在新英格兰医学杂志。

5. 如何看待临床试验结果?我们知道大多数临床试验都有严格的入选标准和排除标准,很多患者被排除在外,而COPD是一种具有表型多样性的疾病,因此这些临床试验的结果是否能推广应用到所有的COPD患者中还需要进一步通过实效性研究加以验证,并通过临床医生的临床实践去体会。此外,不同临床试验所观察的终点不同,会有不同的结论,这就需要临床医生正确解读临床试验结果,根据COPD的治疗目标选用合适的治疗方案。

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