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COPD诊治更趋个体化、合理化——GOLD 2011指南更新要点解读

来源 四川大学华西医院呼吸内科 作者 王博 周海霞 杨婧 冯玉麟 添加时间 2012/6/7 点击次数 7862

     慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可防可治的常见病,以持续气流受限为特征,通常为进行性,与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关。世界卫生组织统计,2002年全球约274万人死于COPD,居世界死亡原因第四位;至2020年,COPD将成为世界第三大死亡原因,位居世界经济负担第五位。我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%,每年致残人数达500~1000万,致死人数达100万。近年来,COPD研究取得了令人瞩目的成绩,本文就2011年12月底,美国医师协会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合发布的COPD全球创议(GOLD)2011修订版及最新药物研究做一概述。

COPD表型更利于治疗选择

    COPD表型指单一或多个疾病的联合特征,用以阐明COPD患者间的差异,如临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡。COPD表型从临床角度将患者区分为不同亚组,提供预后信息,更利于治疗方法的选择。

     临床研究显示,有慢性支气管炎的COPD患者,其肺气肿程度较轻,但此类患者FEV1值与无慢性支气管炎患者间无明显差异。因此,评估慢性支气管炎的症状可能检测出频繁发生急性加重和预后较差的COPD患者。

COPD新指南纳入急性加重和合并症
    临床上采用特定肺功能临界值进行COPD诊断和严重度分级,然而老龄化过程可影响肺容积。FEV1占预计值百分比在老年人中可能会引起COPD诊断过度,反之在低于45岁的成人中会导致诊断不足。另外,COPD是多种表型复合的疾病,可能以慢性气道炎症反应为主要表现,也可能以肺气肿为主要表现。

过去仅用FEV1评估气流受限的严重程度,其与COPD急性加重、生命质量评分和活动能力等的相关性并不理想,不足以描述COPD全貌。因此,COPD严重程度评估和疾病进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。

症状评估

    COPD对患者的影响取决于症状的严重程度(特别是呼吸困难和活动耐力下降)、全身效应和可能合并的疾病,而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现,COPD评估测试(CAT)拥有与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)非常相似的评估能力,适用于所有COPD患者,是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。

气流受限程度

    肺功能是诊断COPD气流受限的必须检查项目,可反映COPD气流受限的严重程度。目前临床上依然维持原有肺功能分界点,即以FEV1占预计值百分比<80%、50%和30%作为气流受限的分级标准,但已不使用“期”一词。

急性加重发作风险

    我国将COPD急性加重(AECOPD)定义为,出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础常规用药的患者。疾病过程中,患者通常短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴有发热等炎症明显加重表现。 
十大COPD合并症

    COPD 常与其他疾病并存,这对COPD病情及预后有重要影响。同时,COPD与其合并症间具有相关性,合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。 
(1)心血管系统疾病是最重要的合并症,也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。
 (2)骨质疏松症是COPD主要合并症,经常诊断不足。研究表明,COPD的早期即可存在骨质疏松。
 (3)肺癌常见于COPD患者,且为轻度COPD患者的最常见死因。
 (4)COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。
 (5)COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。
 (6)COPD并发肺动脉高压。
 (7)AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性低氧血症时,应考虑肺栓塞的可能性。
 (8)临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化,此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降,肺动脉高压发生率较高。
 (9)COPD患者常见骨骼肌无力,可早于恶病质。研究表明,晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩,与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。
 (10)抑郁也是常见合并症,提示预后不佳。 
      2011年新颁布的指南认为,应结合症状、气流受限程度、急性加重发作风险及合并症等重要研究指标联合评估COPD病情。(表1、图1)

http://res.medlive.cn/upload/000/066/071

COPD新指南治疗策略亦需依据新指标

先前的GOLD指南是仅基于肺功能测定的COPD分级治疗,而FEV1不能够完全代表疾病的状况。因此,稳定期COPD治疗策略要同时考虑症状、急性加重以及气流受限程度,联合评估,重视COPD合并症的诊治。新指南对COPD治疗的推荐见表2、3。

http://res.medlive.cn/upload/000/066/072

COPD药物研究最新进展

新型长效抗胆碱能制剂阿地溴铵较噻托溴铵起效更快,具有24 h持续活性。格隆溴铵同噻托溴铵相似,但对心血管影响较低。OrM3是4-乙酰胺哌啶衍生物,可口服给药,适用于顺应性差及不能药物吸入者。

超长效β2受体激动剂茚达特罗是新型吸入型超长效β2受体激动剂,每日1次可24 h维持支气管扩张,改善FEV1和呼吸困难症状,并减少急救药物应用。与噻托溴铵相比,其作用更迅速。

糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂卡莫特罗/布地奈德是一种新型联合制剂,作用为布地奈德/福莫特罗的2倍,可用于哮喘和COPD治疗。福莫特罗/莫米松以及福莫特罗/环索奈德是正在研发中的新一代联合制剂,其特点是每日只需吸入 1 次。

磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特是选择性PDE4抑制剂,抑制肺内炎症和肺气肿。研究表明,COPD患者口服罗氟司特4周以上可明显减少痰内中性粒细胞数量和IL-8浓度,服用罗氟司特6个月或12个月可轻度改善COPD患者肺功能。

“三联疗法” :COPD进展期患者中可应用“三联疗法”,即吸入长效β2受体激动剂+糖皮质激素+噻托溴铵具有显著疗效。研究表明,应用“三联疗法”后,患者肺功能、临床症状和生命质量等均获得显著改善,尤其急性加重人数减少了62%。

他汀类药物是目前广泛应用的调脂药物。相关研究发现,其可延缓COPD患者肺功能的下降趋势,减低肺动脉高压,改善凝血异常,具有全身抗炎效应并可减轻早期心血管并发症。

无创通气:目前认为,若COPD患者已获得最好的内科治疗,则长期应用无创通气加氧疗,可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。

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