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慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011修订版解读

来源 北京大学第一医院 作者 陈建 王广发 添加时间 2012/6/7 点击次数 9448

    为提高全球对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的认知,加强对COPD负担、诊断和治疗、预防的了解,促进社会和政府对这一疾病的重视,1998年,美国国立心肺和血液研究所、美国国立卫生研究院(NIH)和世界卫生组织(WHO)联合发起成立慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)。2001年,GOLD第1次发布,这是一个策略性文件,而非指南。自2001年后,GOLD不断进行更新和修订,2011年GOLD修订版概要于第十六届亚太呼吸年会(Asian Pacific Society of Respirology,APSR)上首次发布,并于2011年底在GOLD网站(www.goldcopd.org)公布[1]。该修订版GOLD更为简洁,并增加了急性加重和并发症两个章节。在2011年GOLD修订版中,强调了COPD治疗的目标是既要关注COPD患者的短期疗效,也要注意COPD患者的长期疗效。同时,对COPD严重程度的分级进行了修订,保留了COPD的肺功能分级,但不再应用分期(即stage),而使用分级(即grade),综合评价了COPD的症状、气流受限程度、急性加重风险和并发症。并根据综合评估指导COPD的治疗。
1、定义和概述
    COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病,其特点是持续存在的气流受限,且呈进行性发展,并且与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应的增高有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。
    COPD在世界范围内是发病率和死亡率很高的疾病,造成严重的经济和社会负担,且这种负担还在不断增加。
    吸烟和其他有害颗粒如生物燃料燃烧引起肺部炎症,是COPD发生的重要原因。这种慢性炎性反应导致肺实质的破坏(如肺气肿),并且破坏了正常的修复和防御机制(导致小气道纤维化)。这些病理变化导致气体陷闭和进行性气流受限,气短和COPD其他的症状。
2、诊断和评估
    COPD的临床诊断应考虑:患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、和(或)有危险因素暴露史。肺功能检查是诊断所必需的,吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)之比值(FEV1/FVC)<0.7即可确定存在持续的气流受限,可诊断COPD。
    GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统,因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。
    COPD气流受限的肺功能分级为4级(Grades),以FEV1占预计值的80%、50%、30%为分级标准,即:GOLD 1(轻度),GOLD 2(中度),GOLD 3(重度),GOLD 4 (极重度)。不再应用分期(即stage),而使用分级(即grade),COPD评估采用综合评价的方法(图1、表1),评价COPD的症状、气流受限程度、急性加重风险和并发症。其中症状的评估采用CAT评分和mMRC评分;气流受限程度的评估采用肺功能的分级评估;急性加重风险的评估包括急性加重病史(去年发生急性加重次数为2次或2次以上)和肺功能检查(FEV1<50%预计值)表明为高度风险;并发症的评估包括常见的并发症如心血管疾病、骨骼疏松、抑郁等,应积极地寻找并发症并给予适当的治疗。
    COPD评估的目的是确定疾病的严重程度,评估包括气流受限的严重程度、患者的健康状况、未来的风险(如急性加重、住院或死亡),以指导治疗。
3、治疗策略
    对于持续吸烟的患者,药物治疗和尼古丁替代疗法确实能提高长期戒烟率。适当的药物治疗能缓解患者症状,降低急性加重和频率,改善健康状况和运动耐力。到目前为止,没有一种药物能改变COPD患者肺功能进行性下降的趋势。每一种药物治疗都需因人而异,结合疾病严重程度、现有的药物和患者的反应来综合考虑。建议给每一位COPD患者提供流感疫苗和肺炎球菌疫苗。对老年患者、严重患者,或有心血管并发症的患者效果更好。对于所有平地行走出现气短的患者应提供康复治疗。
4、COPD稳定期的治疗
    在COPD预防和治疗中,确定和减少危险因素暴露是重要的一步。应鼓励所有吸烟者戒烟。FEV1作为单一指标来判断疾病的严重程度并不恰当,应结合患者的症状、未来急性加重的风险综合考虑决定稳定期治疗。药物治疗可以帮助患者缓解症状,降低急性加重程度和频率,改善健康状况和运动耐力。但目前治疗COPD的药物不能改变患者肺功能进行性
下降的趋势。对于β2受体激动剂和抗胆碱能药物两者而言,长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。基于疗效和不良反应的考虑,吸入支气管扩张剂优于口服制剂。长期吸入糖皮质激素加长效支气管扩张剂的治疗,推荐用于有高急性加重风险的患者。不推荐长期单一使用口服或吸入糖皮质激素。对FEV1<50%、慢性支气管炎和反复加重的患者,磷酸二酯酶抑制剂-罗氟司特能减少急性加重。
    在COPD患者中,流感疫苗能减少严重疾病(如由于下呼吸道感染而入院)住院和死亡的风险。除治疗感染性COPD加重和其他细菌感染外,COPD无使用抗生素的指征。
    对于所有平地行走出现气短的COPD患者,康复治疗均有益处,并能维持体力活动,改善运动耐力和生活质量,缓解呼吸困难和疲乏的症状。
    COPD治疗目标:包括缓解症状,改善运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低病亡率。前3项主要是缓解症状,后3项主要是降低风险。
   COPD稳定期的治疗包括药物治疗(表2)和非药物治疗(表3)。
5、急性加重的治疗
    COPD急性加重是指一个急性事件,其特征是患者呼吸道症状恶化,超出日常的变异,并且需要改变原药物治疗。COPD急性加重可由多种因素引起,最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。COPD急性加重的诊断依靠患者症状急性变化[呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰],这些变化超出正常的日间变异。
    COPD急性加重治疗的目标是:减轻目前急性加重和预防以后急性加重的发生。
    在急性加重时,推荐的支气管扩张剂是吸入短效β2受体激动剂合并或不合并短效抗胆碱能药物。全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2),并降低早期复发的危险性,减少治疗失败的危险和缩短住院时间。
    COPD急性加重常常可以预防。戒烟、注射流感和肺炎球菌疫苗,掌握目前的治疗方法,包括吸入技术,长效吸入支气管扩张剂,合并或不合并吸入糖皮质激素,均降低急性加重和住院。
6、COPD和并发症
    COPD常和其他疾病合并存在,可对疾病进展产生显著影响。总体来说,并发症的存在不应该改变COPD的治疗;即使患者未患COPD,并发症也应得到控制。
    心血管疾病是COPD的主要并发症,是与COPD共同存在的最为常见和重要的疾病。骨质疏松和抑郁也是COPD的主要并发症,常被漏诊,与不良的健康状况和预后有关。肺癌常见于COPD患者。在轻度COPD患者中,肺癌是死亡的最常见原因。

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      陈建
      北京大学第一医院