关注官方微信
微信号:CMA-CTS

呼吸与共手机报 第08期总8期

来源 作者 添加时间 2014/6/26 点击次数 3719


慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD)可有多种合并症,其中合并支气管扩张(Bronchiectasis,支扩)的情况并不少见。有文献报道 COPD 合并支扩的患病率可高达 50%左右(13)2014 年更新版 GOLD 首次在合并症一章中加入支气管扩张相关内容。详见本期关注。

呼吸与共手机报

08期 总8

201464日 星期三

甲午年 农历五月初七

公众微信号:CMA-CTS

商务合作:13810696100


欢迎用微信扫二维码或直接搜索微信号CMA-CTS,添加中华医学会呼吸病学分会微信号关注,及时了解学会最新动态,洞悉呼吸病学最新进展,探讨临床热点问题。


【本期导读】

COPD 合并支气管扩张
腺病毒55型是成人社区获得性肺炎的新病因
继续教育--抗假单胞菌抗生素
>慢性阻塞性肺疾病与支气管扩张、急性加重指标、炎症反应
铜绿假单胞菌对 COPD 急性加重患者住院的影响——前瞻性研究
支气管扩张的诊治



【本期关注】
COPD 合并支气管扩张
-------------------
慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD)可有多种合并症,其中合并支气管扩张(Bronchiectasis,支扩)的情况并不少见。有文献报道 COPD 合并支扩的患病率可高达 50%左右(13)2014 年更新版 GOLD 首次在合并症一章中加入支气管扩张相关内容。

COPD 合并支气管扩张的患者在临床上显示出更严重的状态,表现出更频繁的急性发作、更严重的全身炎性反应、更受限的肺功能以及更多的支气管粘膜定植菌/致病菌。而且支气管扩张的发生及其严重程度与 COPD 患者的住院时间、医疗费用、死亡率呈正相关(1, 4)
有文献表明支气管扩张可作为评价 COPD 预后的独立指标(5)COPD 合并支气管扩张急性加重的主要原因之一为细菌感染,且多为定植菌感染,最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。在支气管粘膜分离出致病菌(尤其是铜绿假单胞菌)常提示预后不良(1,  2,  4)

针对定植菌的问题,有文章报道吸入妥布霉素可使支气管扩张患者减轻症状、提高生活质量;吸入庆大霉素可降低细菌载量、减少急性发作次数。亦有文献表明支气管扩张轻度发作可雾化吸入氟喹诺酮类药物治疗,联合吸入环丙沙星和妥布霉素虽然可以降低痰中铜绿假单胞菌的浓度,但是对预后没有影响。但也有研究表明支气管扩张患者吸入抗生素虽可降低痰中铜绿假单胞菌载菌量,但是在急性加重次 数、肺功能改善、抗生素使用、生活质量方面无明显差异。对于铜绿假单胞菌感染或定植的支气管扩张患者,雾化吸入抗生素是否有效存在争议,但是不可否认的是提高了局部的药物浓度并减少了全身毒性的危险性(6,  7)。目前在 COPD 合并支气管扩张雾化吸入抗生素治疗方面尚无相关文献报道。

腺病毒55型是成人社区获得性肺炎的新病因
----------------

20141CHEST发表了由首都医科大学附属北京朝阳医院、北京市疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心病毒病所牵头,王辰教授为通讯作者,以北京成人社区获得性肺炎监测网(BNACAP)为基础的临床研究“腺病毒55型是成人社区获得性肺炎的新病因”(Bin Cao, Guo Hong Huang, Zeng Hui Pu, Jiu Xin Qu, et al. Emergence of community-acquired Adenovirus Type 55 as a cause of community-onset pneumonia. CHEST, 2014,145(1):79-86)。该研究为多中心、观察性研究,是腺病毒55型(HAdV-55)引起社区获得性肺炎(CAP)的第一次大规模队列研究,研究覆盖北京市9个地区的11家综合医院和烟台一家教学医院,分析比较了HAdV-55型成人肺炎患者与其他型别腺病毒患者在流行病学和临床特征方面的差异。
原文链接:http://www.csrd.org.cn/cn/news.asp?id=354.html

【继续教育】

抗假单胞菌抗生素
----------------

铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌,是医院获得性肺炎和机械通气相关肺炎的常见的病原,同时也是结构性肺病晚期的常见病原,如支气管扩张、重症COPD以及肺囊性纤维化(国人少见)。选择敏感有效的抗生素是治疗铜绿假单胞菌感染的重要环节,在得到药敏结果前,可根据经验选择对铜绿假单胞菌有效的抗生素,即抗假单胞菌抗生素,进行经验性治疗。

目前的抗假单胞菌抗生素包括有以下几类:

1. β-内酰胺类:包括(1)碳青霉烯类,如亚胺培南、美罗培南等;(23代和4代头孢菌素,如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟;(3)酰脲类半合成青霉素,如哌拉西林、替卡西林;(4)单环类,如氨曲南。头孢哌酮和哌拉西林常常联合β-内酰胺类抑制剂,对产超广谱β-内酰胺酶的菌株效果更好。

2. 氨基糖苷类:如阿米卡星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素等,常常和β-内酰胺类联合使用。对于有铜绿假单胞菌定植且反复感染的结构性肺病,雾化吸入氨基糖苷类抗生素是可以选择的方案之一,使用最成熟的疾病是肺囊性纤维化。

3. 氟喹诺酮类:如左氧氟沙星、环丙沙星,其中环丙沙星是对铜绿假单胞菌抗菌作用最强的抗菌药物。大环内酯类具有抑制铜绿假单胞菌的生物膜形成的作用,和其他抗生素联合使用有可能提高其他抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌作用。

临床应用时根据病情轻重,以及本地区或本单位的铜绿假单胞菌耐药的流行规律进行选择,可单药或不同类型的抗生素联合使用。

【读片园地】


女性,45 岁,咳嗽、进行性气短 2 周。请描述胸部 CT 的影像特征,以及可能诊断。

上期答案:

该患者胸部 CT 可见双肺弥漫分布的密度较浅淡的小结节影,结节大小较均一,边缘模糊。叶间裂、胸膜均无结节分布,符合小叶中心结节的分布特点。小叶中心结节常见于过敏性肺炎(即外源性过敏性肺泡炎)、呼吸性细支气管炎某些感染(如结核、病毒、细菌等)、某些非致纤维化性尘 肺(如焊工尘肺)。结合患者病史以及结节特点,首先考虑 “过敏性肺炎”的可能,需重点询问患者职业及环境暴露史, 尤其是有机粉尘的暴露情况,如鸽子肺、农民肺等。其病理 学基础是肺泡壁出现的非干酪样肉芽肿,是亚急性过敏性肺 炎的典型表现。

【本期读片】



女性,52 岁,咳嗽、活动时气短 1 个月

请描述胸部 CT 的影像特征,以及可能诊断。

【文献速揽】

慢性阻塞性肺疾病与支气管扩张、急性加重指标、炎症反应
---------------

慢性阻塞性肺疾病高分辨率 CT 表现与细菌感染、气道炎症、急性加重的关系尚不明确,对 54 COPD 患者(平均年龄 67 岁,FEV1,0.96(0.33)LFEV1 占预计值百分比 38.1(13.9)%FEV1/FVC40.9(11.8)%,动脉氧分压,8.77[1.11]kPa,吸烟史,50.5[33.5]包年)

行肺部高分辨率 CT 从而量化支气管扩张和肺气肿的程度,急性加重指标来源于 2 年以上记录卡,对痰细菌学和细胞因子进行测量;54位患者中 27 位在 HRCT 上有支气管扩张,常存在于下肺叶(1854,33.3%),合并支气管扩张的患者气道炎性细胞因子的水平较高(p =  0.001)。下叶支气管扩张与降低气道细菌感染(p  =  0.004),增加痰 interleukin-8 水平(p  =  0.001),延长急性加重期症状恢复时间(p  =  0.001)有关,COPD 急性加重发生的频率与 HRCT 的改变未见关联,在 HRCT 中下叶支气管扩张在 COPD 患者常见,同时它与更严重的COPD 患者急性加重、减少气道细菌感染、增加痰炎症标记物有关。

原文链接: Am J Respir Crit Care  Med 2004;170:400407.

铜绿假单胞菌对 COPD 急性加重患者住院的影响——前瞻性研究
---------------

铜绿假单胞菌感染作为导致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者住院的危险因素,仍存在一定争议。我们研究的目的是探索进展期的慢性阻塞性肺疾病患者的入院率,以及痰中铜绿假单胞菌这一危险因素对于患者入院率的影响。我们前瞻性地研究了从 2003 6 月至 2004 9 月期间在我院住院的 COPD 急性加重患者。可能导致铜绿假单胞菌感染的预测变量也被研究。患者出院后 1 个月进行了肺功能和 6 分钟步行试验。在每 2名患者中随机选出 1 位进行胸部高分辨率 CT 检查,以判断有无支气管扩张及其累及范围。对患者接下来一年时间内的在住院进行了跟踪随访。

在总的 188 名患者中,31 名(16.5%)在入院时其痰液中就有铜绿假单胞菌。与铜绿假单胞菌感染相关的因素有:1BODE 指数(身高体重指数、气流受限、呼吸困难、运动能力)(OR2.1895%CI1.26-3.78P=0.005),2)一年前的入院(OR1.6595%CI1.13-2.43 P=0.005),3)全身糖皮质激素的使用(OR14.795%CI2.28-94.8P=0.01),4)之前铜绿假单胞菌的感染(OR23.195%CI5.7-94.3P0.001)。在前三个月中高分辨率 CT 显示的支气管扩张与抗生素的使用之间没有相关性。
BODE 指数较低、之前有入院治疗的病史、口服糖皮质激素或者既往有铜绿假单胞菌感染的患者中,其痰液中发现铜绿假单胞菌的几率更大。

原文链接:Eur Respir  J 2009;34:10721078.


支气管扩张的诊治
---------------

背景:影像学证实的支气管扩张可见于 30%-50%的进展期 COPD 患者。随着全球 COPD 发生愈加普遍,支气管扩张亦然。

方法:利用 PubMed 检索 2011 5 月前发表的相关文章,对其进行综述。

结论:对于未患囊性纤维化的支气管扩张患者(非囊性纤维化支气管扩张,non-CF 支气管扩张),其治疗原则取决于其他疾病:囊性纤维化患者给予粘液溶解及抗感染治疗,而 COPD 患者给予抗气道阻塞治疗。至今已经完成的少数关于非囊性纤维化支气管扩张治疗的随机试验,并未制定任何基于证据的推荐治疗方案。许多潜在的治疗方案尚在评估中。由于高渗盐水被证明有益于囊性纤维化(CF),因此尽管尚无证据表明 non-CF 支气管扩张患者可从中获益,高渗盐水仍经常被用于治疗。吸入甘露醇的 II 期临床试验已经有了良好的结果,因此正在进行 III 期临床试验。吸入抗生素也许有前景,特别是针对G-病原体定植的患者。吸入妥布霉素以及多粘菌素已经应用于临床实践,尽管未被批准应用于 non-CF 支气管扩张;关于氨曲南,环丙沙星,庆大霉素的临床试验正在进行中。大环内酯类似乎带来了额外获益,尽管记载了这一结论的研究囊括的患者较少。只有在应用吸入抗生素和/或大环内酯类治疗的初始三个月内显示出获益(咳痰较少,无加重)的患者,可以从长期治疗中获益。

结论:应建立全国支气管扩张患者登记,以便于我们进一步研究影响预后的因素以及治疗方案。

原文链接:Dtsch  Arztebl  Int  2011;108:809815.

慢阻肺患者发生支气管扩张的相关因素
---------------

背景:先前的研究表明在中度和中度慢阻肺患者中支气管扩张的发生率很高。然而,这些患者发生支气管扩张的相关的因素仍不清楚。本研究的目的是确定中、重度慢阻肺患者发生支气管扩张的相关因素。

方法:中度慢阻肺(50%FEV170%)和重度慢阻肺(FEV150%)患者均被前瞻性地包括在内。所有的参与者均需填写一份临床调查问卷,包括急性加重的相关的信息。所有患者均需采集外周血,并且做肺功能测试。6 个月中每月进行一次痰液样本采集并做微生物学分析。所有测试均在稳定期持续 6 周及以上时间后进行。用胸部高分辨率CT 来诊断支气管扩张。

结果:该研究共 92 名患者,其中 51 名是重度慢阻肺。其中发生支气管扩张的有 53 人(57.6%)。发生支气管扩张的独立相关因素有:1)严重的气流受限(OR3.8795%CI1.38-10.5P=0.001);2)潜在的病原微生物感染(PPM OR3.5995%CI1.3-9.9P=0.014),3)在过去一年中至少一次因慢阻肺急性加重而住院治疗(OR3.0795%CI1.07-8.77P=0.037)。

结论:我们发现在中、重度慢阻肺患者中支气管扩张的发生率很高,这和严重气流受限、潜在微生物感染和过去一年内有慢阻肺急性发作而入院等相关因素有关。

原文链接:Chest  2011;140:11301137.

慢性阻塞性肺疾病与支气管扩张
---------------

目的:慢性阻塞性肺疾病与支气管扩张单独发生时是两种不同的相关疾病,也可同时存在;在本文中,我们将阐述慢性阻塞性肺疾病与支气管扩张共存的最新研究。

最新发现:最新研究都是有关于通过使用个体化治疗方案改变最终的治疗效果来定义慢性阻塞性肺疾病的不同表型,已经定义出一种高频恶化的表型,慢性阻塞性肺疾病患者合并铜绿假单胞菌是一种治疗效果较差的表型,慢性阻塞性肺病患者合并支气管扩张可能是一个独特的表型。

结论:慢性阻塞性肺病患者合并支气管扩张可能是一个独特的表型,它可能合并更多重症疾病、预后较差、存在更多的孤立潜在的病原微生物、发作较频繁、存在潜在的靶向疗法。

原文链接:Curr  Opin  Pulm  Med  2013;19:133139.

环丙沙星干粉吸入剂在非囊性纤维化支气管扩张中的应用:一个II 期随机研究
---------------

摘要:该 II 期随机双盲多中心研究(NCT00930982)探讨了在非囊性纤

维化支气管扩张中应用环丙沙星干粉吸入剂的安全性和有效性。对培养出预定义潜在呼吸道病原体(包括铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌)阳性的成年人随机予环丙沙星 DPI  32.5mg 或安慰剂处理,按一日两吸执行,共 28 天(随访 56 天)。在整个研究中监测痰细菌密度(主要终点)、肺功能检查,健康相关生活质量和安全性。60 位受试者接受环丙沙星 DPI 32.5mg64 位接受安慰剂。环丙沙 DPI (-3.62  log10CFUg-1(范围 -9.785.02 log10 CFUg-1))显著减少(p0.001),相比于安慰剂组(-0.27 log10   CFUg-1(范围 -7.965.25 log10 CFUg-1));此后细菌载量增加。在环丙沙星 DPI 组,40 位受试者中 14 位(35%)在治疗结束时被报道根除病原体;在安慰剂组,49 位受试者中 4 位(35%)被报道根除病原体(p=0.001)。未报道异常安全结果且支气管痉挛发生率低。非囊性纤维化支气管扩张患者对环丙沙星 DPI  32.5mg 一日两 吸、共 28 天的疗程耐受性较好,并且与安慰剂组相比总体细菌载量获得显著下降。

原文链接:Eur  Respir  J  2013;41:1107-1115.

支气管扩张在中重度 COPD 患者中的预后价值
---------------

背景:支气管扩张在中重度 COPD 患者中的发病率很高,并且与急性发作和细菌定植相关。这些说明在某种程度上支气管扩张与 COPD患者的预后价值有关,但是目前尚无支气管扩张与 COPD 患者死亡率之间关联的资料。

目的:评估支气管扩张在中重度 COPD 患者中的预后价值。

方法:该研究是对连续的中重度 COPD 患者的多中心前瞻性观察性研究。支气管扩张的诊断依据高分辨率 CT。收集所有患者一般的、人体测量的、功能性的、临床的和微生物学的数据。记录随访所有患者的重要情况。采用 COX 回归分析的统计学方法来确定支气管扩张独立校正的预后价值。测量及主要结论:入组 99 GOLD II 级、85 GOLD III 级和 17 GOLD  IV 级的患者。11557.2%)位患者存在支气管扩张。在随访过程中(中位数,48 [四分位间距,35-53]),共 51 位患者死亡(43位在支气管扩张组)。支气管扩张与充分校正的死亡风险增加相关(风险比 2.5495% 置信区间,1.16-5.56p=0.02)。

结论:支气管扩张是一个增加中重度 COPD 患者全因死亡率的独立危险因素。

原文链接:Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2013;  187:823-831.


【药品资讯】

超级LABA茚达特罗,登陆中国
昂润®(茚达特罗)是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂(LABA)。茚达特罗,一天吸入一次,5分钟快速起效,肺功能改善持续24小时。研究证实:茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗,可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。

钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。

茚达特罗已被2013GOLD2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药

此外,昂润®(茚达特罗)的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。


【会议预告】
中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议

第十五次全国呼吸病学学术会议
---------------
由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014(第十五次全国呼吸病学学术会议)定于201491821日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通,截稿日期531日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录:http://www.csrd.org.cn/2014/cn/

中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
---------------

时间 20146

地点 广东省广州市。

中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
---------------
时间 201411

地点 江苏南京。

8届国际肺血管病研究院(PVRI)年度国际会议暨第7届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议
---------------
时间 2015115-18
地点 广州市



【本期主编】

黄克武,男,19681月出生。医学博士,首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任医师,教授,博士生导师。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组成员,中国医师协会呼吸医师分会委员。任《国际呼吸杂志》常务编委、《中华结核和呼吸杂志》通讯编委。2011年入选北京市卫生系统高层次技术人才学科带头人。长期从事支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺老化、呼吸衰竭的临床、教学与研究工作。研究方向涉及肺老化与慢性气流受限疾病的机理研究。作为课题负责人目前承担国家自然科学基金、首发基金重点项目等课题的研究。近年来以第一或通讯作者在J Appl PhysiolExperimental GerontologyClin Exp Allergy等期刊发表论文多篇。

【感谢支持】

【关于我们】

------------

本手机报由中华医学会呼吸病学主办,中华医学会呼吸病学分会青年委员会承办,面向全国所有呼吸病医生免费发送。每两周发送,欢迎大家订阅并提供新闻线索、积极踊跃投稿,稿件请发送至csrd2008@126.com, 商务合作:13810696100

更多资讯,请用微信,扫二维码或直接搜索微信号CMA-CTS,添加中华医学会呼吸病学分会微信号关注,及时了解学会最新动态,洞悉呼吸病学最新进展,探讨临床热点问题。








    评论新闻

    用户名: 密码: 注册
    评论